Hướng dẫn cách làm bệnh án thực tập tốt nghiệp Làm bệnh án thực tập tốt nghiệp như thế nào cho tốt? Trong bệnh án thực tập tốt nghiệp sẽ cần ghi những thông tin gì liệu bạn đã biết?
Trang chủ > Hỏi Đáp Y Tế & Giáo Dục > Hướng dẫn cách làm bệnh án thực tập tốt nghiệp

Hướng dẫn cách làm bệnh án thực tập tốt nghiệp

Đánh giá: 1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (1 đánh giá, trung bình: 5,00 trong tổng số 5)
Loading...
14/01/2015 5,031 Lượt xem

Bệnh án thực tập tốt nghiệp là một trong những yêu cầu cần thiết nhất để sinh viên Y Khoa hoàn thành kỳ học của mình. Liệu bạn biết cách làm bệnh án thực tập tốt nghiệp ra sao cho tốt?

Bệnh Án Bệnh Nhân Nguyễn Thị C

Hà Đông – Hà Nội – Bệnh Án Theo Dõi

benh-an-thuc-tap-benh-vien-trung-cap-y-khoa-pasteur
I- Hành Chính:

  1. Họ và tên : Nguyễn Thị C
  2. Tuổi :57
  3. Giới tính : Nữ
  4. Dân tộc : Kinh
  5. Địa chỉ :Mỹ Đình -Hà Nội
  6. Nghề nghiệp : Hưu trí
  7. Ngày giờ vào viện : 18 /05/201..

II-Lý do vào viện:

Đau vùng thắt lưng lan xuống 2 chân

III- Bệnh sử:

Bệnh nhân có tiền sử đau vùng thắt lưng nhiều năm . Đợt này, bệnh nhân thấy đau nhiều vùng thắt lưng, lan xuống vùng mông đến mặt sau đùi của cả 2 chân. Đau tăng lên khi ho ,rặn, hắt hơi, không ngồi xổm được .Đau nhức nhiều về đêm , làm cho bệnh nhân 5 -6 ngày không ngủ được .Bệnh nhân đã đi tiêm ( không rõ loại thuốc và liều lượng ) nhưng không khỏi , nên xinvào phòng khám điều trị.
Bệnh nhân vào phòng khám trong tình trạng:

– Tỉnh táo , tiếp xúc tốt.
– Không ho , không sốt, không tê bì chân tay .
– Đau nhiều vùng thắt lưng, lan xuống vùng mông đến mặt sau đùi của cả 2 chân.
– Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch: 80 lần/phút

+ Nhiệt độ: 37 C
+ Huyết áp: 120/80 mmhg
+Nhịp thở : 18 lần/phút

Hiện tại , qua 14 ngày điều trị tại bệnh viện bằng phác đồ điều trị thần kinh tọa bằng pp tác động cột sống , bệnh đỡ đau và đi lại ,vận động dễ hơn so với lúc nhập viện, không còn đau nhiều về đêm, ngủ tốt, ăn uống bình thường.

IV- Tiền sử:

1.Bản thân :

– Đau vùng thắt lưng nhiều năm nay ( > 10 năm)
– Viêm quanh khớp vai cách đây 02 năm
– Không có chấn thương vùng cột sống thắt lưng.

2.Gia đình :

Không có ai mắc bệnh liên quan.

V- Khám bệnh :

1.Toàn thân :

– Tinh thần : tỉnh táo , tiếp xúc tốt
– Tổng trạng : hơi gầy , BMI =19
– Da , niêm mạc bình thường , không phù , không xuất huyết.
– Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
-Dấu hiệu sinh tồn : +Mạch : 80 lần/phút

+Nhiệt độ : 37C
+ Huyết áp : 130/70 mmhg
+ Nhịp thở : 18 lần/phút

lien-thong-cu-nhan-xet-nghiem

Liên thông cử nhân xét nghiệm

2. Cơ quan :

2.1. Thần kinh -Cơ –xương-khớp:

+Bệnh nhân tỉnh, glassgow 15 điểm
+ Khám cột sống

– Nhìn

+Dáng đi cân đối.
+Mất đường cong sinh lý , thẳng đoạn L2-L5 ;
+Nghiệm pháp tay đất :0 cm

-Sờ :

+Ấn đau vùng cột sống thắt lưng : L3,L4,L5
+Các cơ cạnh sống co cứng đoạn L3-L5
+Thống điểm Valeix : Ấn đau tại các điểm giữa ụ ngồi và mấu chuyển ,điểm giữa nếp lằn mông 2 bên
+Chì số Schober : 13/10
+Lasegue (T): 60 , (P):70

-Gõ

+ phản xạ gân gối, gân gót 2 bên bình thường.
+Khám cảm giác: Không có rối loạn cảm giác 2 bên.
+Khám vận động:
+ Vận động chủ động : Không đứng được bằng gót chân
+ Vận đông thụ động : Nghiệm pháp chống đối gấp mu bàn chân (T) yếu hơn chân (P)
+Khám dinh dưỡng:

– Cơ 2 bên đều, không có teo cơ.
– Không có rối loạn cơ tròn , đại tiểu tiên tự chủ.

+ Hội chứng màng não (-)
+ Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
+ Khám 12 đôi dây thần tkinh sọ não :ko phát hiên thấy dấu hiệu bệnh lý

2.2. Tim mach :

– Nhịp tim đều , tần số 80 l /p
– T1,T2 rõ , không có tiếng tim bệnh lý

2.3. Hô hấp :

-Lồng ngực 2 bên cân đối ,di động theo nhịp thở.
– Mỏm tim đập ở khoang lien sườn V đường giữa đòn trái.
-Rung thanh đều, rì rào phế nang êm.
– Không có tiếng rales bệnh lý.

2.4. Tiêu hóa:

-Bụng mềm ,không chướng, không có u cục, di động đều theo nhịp thở.
-Phản ứng thành bụng (-), Cảm ứng phúc mạc (-)
– Gan lách không to

2.5. Thận , tiết niệu :

– Chạm thận (-) , bập bềnh thận (-)
-Ấn các điểm niệu quản trên và giữa ko đau.
-Nước tiểu hơi vàng , số lượng bình thường

2.6. Các cơ quan khác :

Không phát hiện gì đặc biệt.

VI. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nữ 57 tuổi ,vào phòng khám ngày 18/05/2012 với lý do đau nhiều ở vùng thắt lưng rồi lan xuống 2 chân.Qua hỏi và thăm khám ,thấy có những hội chứng và triệu chứng sau:

+ Hội chứng thắt lưng hông phải:

-Triệu chứng cột sống:

+Đau vùng thắt lưng lan xuống mông, mặt sau đùi 2 chân
+Mất đường cong sinh lý , thẳng đoạn L2-L5 ; +Chì số Schober : 13/10

– Triệu chứng chèn ép rễ:

+Thống điểm Valeix : Ấn đau tại các điểmgiữa ụ ngồi và mấu chuyển ,điểm giữa nếp lằn mông ở 2 chân.
+Ấn đau vùng cột sống thắt lưng : L3,L4,L5
+Lasegue (T): 60 , (P):70
+ Không đứng được bằng gót chân
+ Không có teo cơ, không có rối loạn dinh dưỡng, cảm giác 2 bên.
+ Tiền sử :

– Đau vùng thắt lưng cách đây hơn 10 năm.
– Viêm quanh khớp vai cách đây 2 năm.
Chẩn đoán sơ bộ : Hội chứng thắt lưng hông phải

VII- Cận Lâm Sàng:

1. XN đã có:
1.1.CTM
1.2 /XN sinh hóa
1.3Siêu âm :
1.4.Chụp MRI CSTL :

– Thoát vị đĩa đệm L2- L3, L3-L4, L4-L5.
– Đoạn L2-L3: thoát vị trung tâm chèn ra sau tủy sống 6mm, chèn ép 2 bên.

2. Yêu cầu XN

VII-Chẩn Đoán:

Đau thần kinh tọa phải do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng thể trung tâm đoan L2-L3
VIII- Điều trị bằng phương pháp tác động cột sống:

– Làm mềm cơ bằng các thủ thuật : Day, Lăn, Bóp.
– Ấn các điểm đầu cơ vùng lưng: Đoạn D6-D7. L5-S1.
– Dùng phương pháp nén nâng để kéo dãn vùng L2-L5.
– Vận động từ xa bằng động tác giật đốt sống cổ.

IX- Phòng bệnh:

– Luyện tập nhẹ nhàng tăng sự dẻo dai.
– Tránh lao động nặng, các động tác vận động quá sức.
– Tránh nằm giường cứng.
– Cố định vùng thắt lưng bằng cách đeo dai thường xuyên.

X- Tiên lượng:

– Gần : tốt.
– Xa: dè dặt

Nguồn: caodangyduocbqp.edu.vn

Có thể bạn quan tâm

Những vấn đề còn tồn đọng trong công tác quản lý giáo dục tại Việt Nam

Công tác quản lý giáo dục tại Việt Nam hiện tại còn khá nhiều vấn đề tồn đọng và để giải quyết được vấn đề này không phải một sớm một chiều.

 
Chat với chúng tôi